Aanvraag of bestelling AANVRAAG BESTELLING Details van uw firma Firma / Naam Correct ingevuld? Klantnummer   Naam van de klant Correct ingevuld? Straat Correct ingevuld? Postcode Correct ingevuld? Plaats Correct ingevuld? Telefoon Correct ingevuld? Fax E-Mail Details van de locatie Leveringsdatum Correct ingevuld? Vermoedelijke einddatum Aantal Correct ingevuld? Type toi fresh dixi b dixi vip toi vip toi cap kros insider urinal eco 4.2 exclusiv 4.2 Bouwheer / Commissie   Straat Correct ingevuld? Postcode Leveringsplaats Correct ingevuld? Werfleider / Contactpersoon   Werf / Telefoon   Commentaar   (optionele uitrusting, routebeschrijving, bijzonderheden, enz…)   Minstens één veld werd niet correct ingevuld, gelieve dit te corrigeren. Daarna de informatie nakijken door op de volgende knop te duwen. Als alles OK is zal het opschrift van de knop veranderen en kan u uw informatie via e-mail versturen.

• changed: 2005-07-27 09:31:10 • © S.A. TOI TOI & DIXI N.V. Belgium • Hemelstraat 16 • 1651 LOT • Tel: +32 2 3771288 • Fax: +32 2 3783660 • sales@dixi.be • www.dixi.be •